Nyläkare i exil

Patienten är glad. Väldigt glad. Hon hade väntat länge på det här. U-HCG pos. Hon vill inte lyssna på det jag har att säga. Hon vill inte se allvaret i min blick. Hon får en remiss i handen. Vad är det här? Jag försöker förklara. Förklara utan att oroa alltför mycket. Förklara varför jag skriver den där remissen utan att vara pessimistisk.

Det är tveksamt om jag når fram. Hon ska ringa några samtal. Till respektive, till mamma, till bästa vännen. Glädjen är total. Jag önskar att jag kunde delta. Det är den där magkänslan. Det är något som inte stämmer. Det är något som föranleder den där akutremissen. Leende åker patienten iväg med remissen i handen.

Senare samma kväll är leendet borta.
Ibland hatar jag att ha rätt.

Där ett tag var det som att tvivla på att det senaste året någonsin hänt. Det var samma stol, vid samma bord, i samma bibliotek. Jag vandrade samma väg till kaffeautomaten, hälsade på samma person i kassan i kiosken. Godiset i kiosken var lika torrt som det alltid hade varit, utbudet efter klockan 18 precis lika illa. Det blev samma timmar och kvällen han komma innan jag kom därifrån. Det var samma student. Det var samma skrivsal.

Det var över innan jag ens hann fatta det.

Eller, över? Är det kanske nu det börjar?
Hursomhelst är AT-tentan avklarad.
Det känns rätt bra, faktiskt.

Alltså, jag vet att jag ska vara professionell i sådana här sammanhang. Jag vet att jag är där för att lyssna, göra bättre, göra nöjd. Jag vet att det egentligen blir en bättre bedömning om jag lyssnar på vad han menar och inte på vad han säger.

Det han säger är ganska otrevligt. Det började faktiskt direkt i väntrummet när han kritiskt granskade namnskylten.

- AT-läkare..?

Det fortsätter inne på rummet.

- Okej då, låt gå.

Jag skulle hälsa honom välkommen, säga mitt namn. Han sätter sig ner på stolen brevid skrivbordet med en djup suck, knäpper inte upp jackan. Han tittar på mig skeptiskt, drar ännu en djup suck.

-Jag ska ha en remiss till hud.

Sedan får jag höra hur doktorer nu för tiden inte kan någonting. Jag får berättat för mig hur han anser att 95% av alla anställda inom den svenska vården borde bytas ut. Han meddelar mig att han inte tycker att jag är värd min lön, eller förresten; de under utbildning borde ju inte ha någon lön överhuvudtaget, så det är ju liksom konstigt att jag har det. Han livar sedan upp stämningen genom att kräva en MR-undersökning av nacken.

Nu har jag och patienten med ens ett mycket meningsfullt möte.

-Kan du berätta för mig om dina besvär?
-Jag ska ju ha en remiss till hud!

Eller okej, vi har inte ett möte. Vi pratar. Men definitivt inte med varandra. Han får sin remiss till hud. Någon MR-undersökning blir det inte. Det suger förstås. Eller okej, jag suger. Också. Han ser till att meddela mig det på vägen ut.

Det har sällan känts så skönt att stänga en dörr. Gråtid, remisskrivande, administration. Eller falla ihop i stolen och försöka hantera den där panikkänslan. Jag väljer det senare. Otillräcklighet, frustration, misslyckande. Jag vet att jag borde kunna se bortom det där.

Ibland blir rollen på vårdcentralen tydligen att vara som en mänsklig sopkvarn. Att kunna lyssna på frustration och elakheter av personer som bevisligen lider och säkerligen inte kan leva ett lätt liv. Att på något sätt kunna mala ner och paketera de själsliga soporna när patienterna själva inte vet var de ska göra av dem. Att förstå och inte ta det personligt. Att låta dem härja. Att se att de faktiskt kommer tillbaka år efter år efter år efter år i alla fall trots skäll. Att försöka att stå ut med att vara den där tonårsmamman som aldrig gör rätt men som finns där ändå.

Jag jobbar på det.

Vi har 15 minuter, jag och Agda 85 år och 3 månader. Hon har väntat länge på en tid till doktorn som nu ska lösa alla de där bekymren som hon haft med sin hälsa. Artrosen har sedan länge förstört lederna och varken hörseln eller synen är vad de en gång var. Hon har fått en akuttid.

15 minuter kvar
Agda lokaliseras i väntrummet.
14 minuter kvar
Agda har plockat ihop sina saker
13 minuter kvar
Agda går till mottagningsrummet
12 minuter kvar
Agda går till mottagningsrummet
11 minuter kvar
Agda tar av sig kappan
10 minuter kvar
Agda tar av sig kappan
9 minuter kvar
Agda vecklar upp sin lapp med frågor till doktorn
8 minuter kvar
"Vad kan jag hjälpa till med"
7 1/2 minut kvar
"Vad sa du?"
7 1/2 minut kvar
"Jo, jag undrade vad jag kan hjälpa till med"
7 minuter kvar
Agda höjer volymen på hörapparaten
6 1/2 minut kvar
"Jo, jag undrade vad jag kunde hjälpa till med"
6 minuter kvar
Agda berättar om värken
5 minuter kvar
Agda berättar om värken
4 minuter kvar
"Vad är det som gör att du söker just idag"
3 minuter kvar
Agda berättar att hon har värk
2 minuter kvar
"Vad har du för några mediciner?"
1 1/2 minut kvar
Agda går bort till dörren för att hämta sin väska med medhavd necessär med mediciner
1 minut kvar
Agda letar igenom väskan för att hitta sina medicinburkar

Tiden är ute.

Jag försökte i alla fall. Att inte stressa. Resultatet var att jag ungefär vid tidpunkten minus 20 minuter hade undersökt Agda, funderat ut behandlingsstrategi, kanske samtalat med bakjouren och då var redo att diktera. Då hade patient nummer 2 och patient nummer 3 enligt datasystemet i tidboken redan blivit påtittade och bedömda. Verkligheten var dock en helt annan. Patient nummer 2 var ursinnig för att han minsann skulle blivit påtittad för 20 minuter sedan. Patient nummer 3 undrade när det var hennes tur. Patient nummer 4 hade under tiden hunnit anmäla sig i kassan och väntade sig att få träffa doktorn om 10 minuter.

Man kan verkligen fråga sig vem som egentligen tyckte att 15 minuter på en mottagning med flera Agdor var en bra idé. 

Det är lite svårt det där med att alltid lämna. Det är svårt att packa ihop sina saker just när man hade börjat göra sig bekväm för att gå rakt ut i det okända igen. Jag har tvingat mig själv att lämna om och om igen den senaste tiden. Lämna bekvämlighet, lämna trygghet och byta ut det mot ovisshet. Tvingat mig själv att flytta, lära mig köra bil, åka skidor, älska löpning. Allt för att jag så småningom hoppas att kunna landa i något bättre, någonting ännu närmare mina drömmar. Oftast vet jag ju att det är så, vilar lugnt i det och livet rullar vidare med pendling, AT-rotation, extraplaceringar tills jag inser att tiden visst har gått väldigt fort. Det är under de dagarna som jag liksom kan ramla tillbaka till en ledsen plats och bara inte orkar vara stark eller resonabel.

Det är de dagarna jag behöver påminna mig själv om varför lite extra mycket. Det är de dagarna som jag lämnarmannen och vännerna i vårsolen för att själv ta mig till en ensam lägenhet borta i skogen. Det är de dagarna när jag vet att det som väntar är nervositet på ännu en ny arbetsplats där jag så småningom hoppas att jag ska passa in. Det är de dagarna när jag fumlar, behöver fråga om vad jag heter. Det är de dagarna när jag får negativa besked och tvingas fundera om vad gäller det där livet efter AT.

Det kommer att bli bättre. Jag vet ju det. Jag vet ju att det förr eller senare kommer att komma stunder när jag inser att jag faktiskt har lärt mig något nytt. Det kommer att komma stunder när jag inser att jag har kommit ut på andra sidan, blivit starkare, vuxnare, lättare. Tills dess så får jag be min omgivning om ursäkt och vara glad över att den enda som drabbas av min frustration är högtalaren på min stereo.

Idag vankas det nämligen glass på gatan i skogen. Det vankas arg musik och orimlig självömkan. Det vankas löprunda i ipod-bubbla. Allt tills jag blivit snäll och positiv igen.

Det ligger ett stycke svensk medicinhistoria på mitt skrivbord. Kliniken gick nyligen över till ett nytt journalsystem och under tiden så följer de gamla och de ännu äldre anteckningarna med i pappersformat.

Första anteckningen är från 1961 och måste vara någonslags rekord i gamla anteckningar som ändå används. Det var då patienten kom hit första gången. Då kallades det visst psychosis depressiva. Nu kallar vi det F33.9. I övrigt har inte så mycket ändrats.

-Jag mår väl som vanligt...

Hon är formad av sina år av sjukdom, håret tunt, sliten, blanka ögon. Trött. Fortfarande ångest, främst på morgonen. Numera glad över att vara pensionär utan epitetet sjuk framför. Men annars, ensam. Ensam sådär som du blir när du spenderat de senaste 50 åren på sjukhus. Ensam för att det är svårt att orka med någon som inte orkar. Ensam därför att det nattsvarta skrämmer. Ensam därför att det är svårt att leva med någon som inte kan även om man tycker att de borde; ryck upp dig, skärp dig. Ensam därför att återigen fälla tårar och bli skrämd efter den 75:e vändan till IVA efter ännu en tablettintox blir övermäktigt även för de starkaste. Kvar är sjukdomen, den som aldrig vill svika. Troget står den i givakt invid hennes högra sida.

Vi går igenom det där som man brukar och ska. Dödstankarna, de evigt närvarande. Ja, de finns där. Precis som för 50 år sedan. Planer? Ibland. Men det är ingen idé, menar hon. Hon har accepterat. Och dessutom är de nya preparaten inte lika bra som de gamla som ställde till mer. Det är inte lönt. Hon ler mot mig. Var det där ett skämt?

Vi kallar det medicinuppföljning, ställningstagande till medicinjustering. Hon har provat allt. Hon kan noggrant redogöra för samtliga preparatgrupper i den psykiatriska behandlingsarsenalen från femtiotalet och framåt, biverkningar, missbrukspotential, priser. Hon vittnar om behandlingsförsök, inläggningar, teorier, psykoterapier. Jag har ingenting att komma med, ingenting som kan hjälpa. Morgonångesten kommer hon få leva med. Hon vill i alla fall inte ta livet av sig längre. Det ska tydligen räknas som en framgång. Vi säger adjö.

Jag lämnas med en känslorna maktlöshet och misslyckande, mina eviga följeslagare här på psykiatrin. Vräker ur mig till den bästa överläkaren som har det där tålamodet, lugnet och integriteten som jag önskar att jag hade. En fåordig, men mycket klok man.

- Hur många diabetespatienter med det metabola syndromet brukar du bota inom somatiken?

Eh...

Förmodligen inte så många. Sjukdomen finns ju liksom där vid deras sida. Fyller journaler, skriver medicinhistoria, testar allt från GLP-analoger till insulin. Progredierar, skadar, en kamp mot klockan. Dina behandlingsförsök för att få patienten att träna, äta rätt, skärpa sig; de slår sig slätt.

Så varför är de så mycket enklare att hantera? Varför blir jag inte psykiskt utmattad, känner mig maktlös och misslyckad? Har jag helt enkelt gått i fällan?

Jag tror tyvärr det, trots att jag så gärna vill tro att jag förstår. Vill så gärna tro att jag mer än på ett intellektuellt plan skulle kunna acceptera endogen recidiverande depression som en kronisk sjukdom. För det är ju det som är problemet. Att tro att jag genom att säga något, skriva en enkel medicin, svinga mitt stetoskop kan lösa problemet är ju ungefär lika befängt som att tro att jag skulle kunna lägga min hand på en patient med krånglande diabetes och ge patienten normala HbA1c-värden. Men det är det jag tror. Hela tiden. Och då kan jag bara misslyckas. Och däri ligger ett stor del av mitt psykiatriska illamående.

Vänner, jag har haft en uppenbarelse i sann KBT-anda.

Ett år sedan. Det slog mig när jag satte på mig skorna imorse, de där röda. De var nya då, blanka.
De är fortfarande röda men kanske inte lika nya. Utsidan vittnar om saker som hänt, smuts från vattenpölar, slask, trevliga promenader. De är lite mer ingådda, mer bekväma.

Ett år. Det vittnar om att man kanske inte är den mest erfarna när man fortfarande uppmärksammar hur länge man har arbetat.

Fortfarande kanske inte ingådd, uttrampad, formad efter min fot som skorna har blivit under året. Men i alla fall lite uppmjukad, mer bekväm.

Nu vankas det nattjour, såhär på ettårsdagen.
Livet går vidare mot nästa yrkesår. 

Min patient mår bättre efter doshöjningen av det antidepressiva läkemedlet:

- Ja, jag kan ju i alla fall acceptera att leva med den här skiten som kallas livet i ungefär 35 år till nu.

Vi har suttit och pratat i säkert 50 minuter. Eoner av tid, i alla fall om man jämför med somatiken. Livet är skit, vården är skit, socialen är värre, för att inte tala om alla idioter i samhället. Om allt detta har hon berättat förra gången, gången innnan det och ja... alltsedan hon först kom till psykjouren för 20 år sedan. Hon har träffat alla, testat samtliga grupper psykofarmaka och hon kan ge en noggrann beskrivning om upplevelsen av alla upptänkliga psykoterapier från KBT till dansterapi. Sammanfattning: det duger inte. Sammanfattning: ingen person på denna avlånga jord kan göra människan framför mig frisk.

Tiden vi har tillsammans löper till sitt slut, jag avrundar, visar patienten till dörren. Jag stänger dörren till mitt rum med en ofrivilligt hård duns, landar i stolen framför datorn, landar i maktlösheten. Hon är långtifrån ensam, en av de vanligaste faktiskt. Evigt mellan stolarna, inte sjuk, inte jättedeprimerad, inte psykotisk, inte manisk. Personlighetsstörd, handikappad, ett handikapp som inte syns: det är att vara för frisk för att vara sjuk och för sjuk för att vara frisk. Det är att inte kunna sätta fingret på problemet, varken som patient eller läkare. Det är att famla. Famla, falla och kastas mellan olika instutitioner.

Jag går hem ifrån psykiatrin efter att ha träffat kanske en fjärdedel av de patienter jag hade behandlat på medicinakuten givet samma tid. Ändå är jag helt slut. Slut mentalt, ledsen över att det känns så förbannat hopplöst. Ledsen över att inte räcka till, inte kunna lösa något, inte kunna hjälpa.

Jag beundrar de som kan, orkar och vill arbeta med detta och gör det bra.
Själv räknar jag nämligen bara ner dagarna tills placeringen är över.

Handledaren visar mig runt bland rondrum, korridorer, patientsalar, kök, fikarum, kaffeautomater, receptioner, postfack och annat livsnödvändigt. Mitt i springet stannar hon till. Det är tydligen dags för en paus.

- Röker du?

Behöver jag ens nämna att jag har lämnat medicinkliniken? Behöver jag egentligen ens andas om att det är minst sagt annorlunda? Jag har inte sett fram emot det här, för att uttrycka mig positivt. Det var ju inte sådär överväldigande trevligt senast. Faktum är dessutom att jag är rädd för att inte ha fått med mig allt det jag behöver från kursen. Jag känner mig nämligen ännu mer tafatt än den där första dagen på det första vikariatet. Jag vet liksom inte ens var jag ska börja, ännu mindre hur. Det gör mig panikslagen, som Bambi på väldigt hal is under en bro. Jag är rädd för att trilla genom isen rakt i djupt vatten innan jag ens har förstått det själv.

På tidboken är 4 patienter, jämfört med akutmottagningens snitt på ca 12 på jämförbar tid. Och det går lååångsamt. Snabba diagnoser? Snabba, konkreta handläggningar? Glöm det och hej och välkommen till den psykiatriska öppenvården. För det är alltid mer invecklat än så. Det är när livet inte fungerar, trots bästa möjliga behandling, de där sjukdomarna som handikappar utan att man kan förklara exakt hur för försäkringskassan. Det är oro, besvikelse och ångest. Som alla de symptom jag hade svårast att förhålla mig till på medicinakuten i sin renaste, destillerade form. Det är nu jag verkligen kan börja tala om att inte räcka till.

Hur kan man förhålla sig till att man inte ens kan lindra mer än det allra värsta? Hur ska man som prestationsprinsessa med ett patologiskt bekräftelsebehov stå ut med missnöje och elände, att aldrig lyckas? Hur ska man stå ut utan att helt tappa all empati av ren självbevarelsedrift?

Jag åker buss. Efter otaliga varv fram och tillbaka mellan skogen och staden i bil i olika varianter av det värsta väglaget och nattjour gånger jag-har-slutat-räkna fick det bli så. För omväxlingens skull, för att kunna längta efter att köra bil igen. Och kanske för att njuta av de fördelarna som det ändå har att åka bussen, kunna sova, surfa och göra allt annat än att vara rädd för isfläckar.

Det går fort nu. Det är snart dags att byta placering igen. Jag är inte stormförtjust i just den här förändringen från sjukhuset till psykiatrin. Det var ju inte så kul senast. Och, nej, jag tror inte att psykiatri på något sätt är min grej riktigt. Jag arbetar just nu hårt med att försöka se det just som att åka buss ibland när man kanske egentligen föredrar bilpendling. Att se det som för omväxlings skull. Att se det som att det kanske ändå finns fördelar. Att byta miljö för att uppleva något annat som man sällan ser. Eller?

Empatin är död och tålamodet är definitivt slut när man efter att ha jobbat non-stop i 9 timmar med multisjuka äldre på en överfylld akutmottagning plötsligt får in en i övrigt frisk kvinna som tyckte att hicka (som för övrigt hade slutat i väntrummet) är någonting som ska handläggas klockan fyra på morgonen. Gör det mig till en hemsk människa?

Välkommen till medicinakuten, den ocensurerade versionen.

- Men doktorn på vårdcentralen sa ju att han var frisk senast i augusti...

Jag sitter med en nybliven änka i telefon. Det gick snabbt, som en blixt från klar himmel. En dag så fanns han för att i nästa aldrig någonsin komma tillbaka. Nu finns han i minnet och i sin frånvaro. Efter 70 år tillsammans kunde tomheten inte vara större. Änkan vill ha svar, förklaringar. Vad hade gått snett?

Jag förklarar att ingenting har gått snett. Nej, det var inte den där glömda blodtryckstabletten under förra månaden som gjorde det. Nej, du gav honom inte fel mat. Nej, det hade inte hjälpt att ni hade sökt tidigare. Nej, den där whiskeyn till fredagsmiddagen hade inget med saken att göra. Och inte den där cigarren på nyårsafton heller.

-Och jag tog ju honom till doktorn... Han har alltid legat bra i sina blodfetter...

Garantier. Är jag frisk? Var han frisk? Kommer jag att slippa att bli sjuk nu när jag tar min Ramipril?

Jag ägnar stor del av min tid på jobbet med att lugna. Alla som söker akutmottagningen är tack och lov inte dödssjuka. Faktum är att många kan gå hem efter lite undersökningar, prover och ibland någon röntgenundersökning. Ibland kan jag förklara varför, ibland kan jag bara konstatera at vi inte tror att det är något farligt. Just nu. Men att patienten förstås är väldigt välkommen tillbaka vid förändrade eller förvärrade besvär. Ibland lyckas jag att sälja in detta till mina pátienter. Andra vill ha det jag absolut inte kan ge i form av just det jag beskrev ovan. Garantier. Patienten har alltid rätt att kräva. Men vad gör vi när vi omöjligen kan leva upp till kraven?

Det är få saker man kan lova angående hälsa. Den enda hundraprocentiga garanti jag kan dela ut med gott samvete är att du, jag, din mamma, pappa och moster alla någon gång kommer att dö av någonting. Och det är ju knappast ett så muntert och absolut inte ett kundvänligt lättsålt budskap. Patienten som ser sig själv som en kund kan ju då inte bli annat än totalbesviken och tycka att vården är en inkompetent och otillräcklig institution. Den krassa sanningen är att det mesta i livet förutom födelse och död är sannolikheter, bedömningar och val. Det finns få riktiga garantier. Garantin på tvn "som inte kan gå sönder" bygger ju på att den sannolikast inte kommer att göra det. Skulle den ändå gå sönder är det sannolikt så att det ändå är så få tv-apparater som går sönder att firman kan ge dig en ny utan att gå i konkurs. Den lyxen har inte vi inom vården i de bedömningar vi gör varje dag. Därför kan vi heller inte lämna några garantier till våra bedömningar. Därför kommer den patient som inte kan skilja på kundperspektiv och patientcentrering aldrig att vara nöjd.  I en värld som ställer högre och högre krav, och med politiker som inte förstår att vård inte är en vara på samma sätt som en tv-apparat kommer vården aldrig att vara tillräcklig.

Jag och den nyblivna änkan samtalar länge. Det gråts en skvätt där på andra sidan luren. Vi pratar mer om feta såser, blodiga biffar, allt livets goda som hon ordnat med ibland till sin älskade make. Och nej, ingen indragen biff på fredagen hade gjort att döden slutligen helt kunde undvikas. Men ja, livet hade blivit tråkigare. Och ja, man måste gå leva innan man dör. Och nej, det fanns ingenting du hade kunnat göra för att hindra sin 95-årige make från att dö.

Jag garanterar.